妇产科丨子宫肌瘤

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子宫肌瘤

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤,30岁以上妇女约20%有子宫肌瘤。

分类

(1)按肌痛生长部位

分为宫体肌瘤(90%)、宫颈肌瘤。

(2)按肌瘤与子宫肌壁的关系

(见文末图片)

子宫肌瘤分为3类

①肌壁间肌瘤:占60%~70%,肌瘤位于子宫肌壁间。

②浆膜下肌瘤:约占20%,肌瘤向子宫浆膜生长,并突出于子宫表面,肌瘤表面仅由子宫浆膜覆盖。

③黏膜下肌瘤占10%-15%,肌瘤向宫腔方向生长,突出于宫腔,表面仅为子宫内膜覆盖。

子宫肌瘤常为多个,各种类型的肌瘤可发生在同一子宫,称为多发性子宫肌瘤。

病理

(1)巨检(直接看)

肌瘤为实质性球形包块,表面光滑,质硬。切面呈灰白色,可见漩涡状或编织状结构。

(2)镜检

主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成,肌细胞大小均匀,排列成漩涡状。

注:①女性生殖器最常见的良性肿瘤是子宫肌瘤。

②最常见的妇科恶性肿瘤是宫颈癌

③死亡率最高的女性生殖系统恶性肿瘤是卵巢癌。

肌瘤变性

病理特点及临床意义

镜下特点

玻璃样变

又称透明变性,最常见。肌瘤剖面漩涡状结构消失,由均匀透明样物质取代

①病变区肌细胞消失

②为均匀透明无结构区

囊性变

玻璃样变继续发展,肌细胞坏死液化,即可发生囊性变,此时子宫肌瘤变软,肌瘤内出现大小不等的囊腔

囊腔为玻璃样变的肌瘤组织构成,内壁无上皮覆盖

红色样变

多见于妊娠期或产褥期,为肌瘤的特殊类型坏死。患者可有剧烈腹痛,伴恶心、呕吐,发热,白细胞计数增高,肌瘤迅速增大、压痛,剖面为暗红色,有腥臭味,质软

组织水肿,瘤体内小静脉血栓形成,广泛出血伴溶血,肌细胞减少

肉瘤样变

多见于绝经后子宫肌瘤伴疼痛和出血的患者,表现为绝经后妇女肌瘤在短期内迅速增大

①平滑肌细胞增生,排列紊乱

②漩涡状结构消失,细胞有异型性

钙化

多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤。X线摄片可清楚看到钙化阴影

①钙化区为层状沉积,呈圆形

②有深蓝色微细颗粒

临床表现

症状与肌瘤部位(关系最大)、大小、有无变性相关,而与肌瘤数目关系不大。

(1)经量增多及经期延长

为子宫肌瘤最常见的症状。多见于大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤。长期经量增多可继发贫血。月经周期基本正常。

(2)下腹包块

肌瘤小时在腹部不能扪及。当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大时,可从腹部触及。较大的黏膜下肌瘤可脱出于阴道外,患者可因外阴脱出肿物就诊。

(3)白带增多

肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤一旦感染,可有大量脓性白带。

(4)压迫症状

肌瘤可压迫膀胱、输尿管等引起相应症状。

(5)其他

肌瘤红色样变可有急性下腹痛,呕吐,发热、局部压痛。浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛。

(6)体征

较大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块。妇检扪及子宫增大,表面不规则单个或多个结节。浆膜下肌瘤可扪及单个实质性肿块与子宫有蒂相连。黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大

诊断与鉴别诊断

根据病史及体征,诊断多无困难。B超、MRI、宫腔镜、腹腔镜等均可协助诊断。

(1)妊娠子宫

妊娠者有停经史、早孕反应,子宫随停经月份增大变软,借助血尿hCG、B超可确诊。

(2)卵巢肿瘤

多无月经改变,肿块多呈囊性,位于子宫一侧。借助B超可以鉴别。

(3)子宫腺肌病

可有子宫增大、月经增多等。局限型子宫腺肌病类似子宫肌壁间肌瘤,质硬。但子宫腺肌病继发性痛经明显,子宫多呈均匀增大,较少超过3个月妊娠子宫大小,经前与经后子宫大小有变化。B超检查、外周血CA检测有助于诊断。

治疗

(1)等待观察

无症状肌瘤不需治疗,特别是近绝经期妇女。绝经后肌瘤多可自行萎缩、症状消失。

(2)药物治疗

适用于症状轻、近绝经年龄、全身情况不宜手术者。

①促性腺激素释放激素类似物(GnRH-α):可抑制FSH和LH分泌,降低雌激素至绝经水平,以缓解症状,并抑制肌瘤生长,使其萎缩。应用指征包括:

A.缩小肌瘤以利于妊娠;

B.术前用药控制症状、纠正贫血;

C.术前用药缩小肌瘤、降低手术难度;

D.对近绝经期妇女,提前过渡到自然绝经,避免手术。

一般使用长效制剂,每月皮下注射1次,常用药物有亮丙瑞林、戈舍瑞林等。

②米非司酮:可作为术前用药或提前绝经使用,但不宜长期使用

(3)手术治疗

手术适应证:

①因肌瘤导致月经量过多,致继发性贫血;

②严重腹痛、性交痛、慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛;

③肌瘤体积较大,产生膀胱、直肠压迫症状;

④因肌瘤造成不孕或反复流产;

⑤疑有肉瘤变。

希望保留生育功能者采用肌瘤切除术;不要求保留生育功能者行子宫切除术。

(4)其他治疗

如子宫动脉栓塞术、宫腔镜子宫内膜切除术,适用于不能耐受或不愿手术者。

子宫肌瘤合并妊娠

(1)肌瘤对妊娠分娩的影响

与肌瘤类型及大小有关。黏膜下肌瘤可影响受精卵着床,导致早期流产。肌壁间肌瘤过大可使宫腔变形或内膜供血不足引起流产。生长位置较低的肌瘤可妨碍胎先露下降,导致胎位异常、胎盘早剥、产道梗阻等。

(2)妊娠对肌瘤的影响

妊娠期和产褥期肌瘤易发生红色变性。浆膜下肌瘤可发生扭转。

(3)处理

妊娠合并子宫肌瘤,多能经阴道分娩。若肌瘤阻碍胎儿下降,应行剖宫产。红色样变经保守治疗几乎均能缓解,无效者行手术治疗。

天韵德源



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