本文原载于《中华骨科杂志》年第8期
脊髓压迫的病因以脊髓型颈椎病和后纵韧带骨化症等脊柱退行性疾病最为多见[1,2,3,4,5]，而IgG4相关硬化性硬脊膜炎致脊髓压迫则极为罕见，国内尚未见文献报道。IgG4相关性疾病的发现需要追溯至自身免疫性胰腺炎（autoimmunepancreatitis，AIP）的相关研究。Yoshida等[6]于年首先提出AIP，并认为该病的发病机制与自身免疫性因素相关。AIP与IgG4阳性浆细胞的关系于年被首次证实：AIP常合并其他器官和组织（如唾液腺、胆管和腹膜后组织等）的类似病变，而包括AIP在内的这些器官和组织活检标本显示大量IgG4阳性浆细胞浸润[7]。Kamisawa等[8]于年证实AIP患者的胰腺、胆道、肝门脉区、淋巴结等器官和组织均有IgG4阳性浆细胞、CD4阳性及CD8阳性T细胞浸润；同时指出AIP不单纯仅是胰腺炎，而是一种系统性疾病在胰腺的损害，从而将其命名为IgG4相关自身免疫病或IgG4相关性疾病（IgG4relateddisease，IgG4-RD）。近年来，该疾病的概念得到广泛认可，并于年在AutoimmunRev杂志上宣布该疾病的确认[9]。
IgG4-RD患者年龄多为50岁以上，男性多见[10,11]。迄今尚无大规模流行病学资料，全世界仅日本学者报告其发病率为（2.8~10.8）/万[12]。其特征为以病变组织中IgG4阳性浆细胞为主的淋巴细胞浸润，伴有席纹状纤维化、阻塞性静脉炎、嗜酸性粒细胞浸润。临床上可表现为一个或多个器官受累，尤以胰腺及胆管最为常见，还可累及泪腺、唾液腺、后腹膜、甲状腺、肾脏、肺等多个器官[13]，多伴有血清IgG4水平升高。糖皮质激素治疗可有一定缓解，但易复发[7,8]。IgG4-RD并无特异的临床表现，主要表现为局部压迫症状和相应受累器官或组织的功能障碍，患者还可有发热、乏力、消瘦等非特异性全身表现。
主要临床特点:（1）一个或多个器官或组织肿胀、增大，形似肿瘤；（2）IgG4阳性浆细胞大量增生从而导致淋巴细胞增生性浸润与硬化；（3）血清IgG4水平明显升高(mg/L)，IgG4阳性浆细胞在受累组织中占总淋巴细胞的50%以上；（4）对糖皮质激素治疗反应良好[14,15]。IgG4-RD虽然存在一些共同的临床特征，但由于其涉及的系统、器官和组织广泛而又各具特点，临床上较易误诊、误治。本报告回顾性分析我科收治1例IgG4-RD相关硬化性硬脊膜炎致脊髓压迫患者的一般资料、术中情况、术后康复、病理诊断，旨在扩大IgG4-RD的发病部位，增加脊髓压迫的病因。
临床资料男，43岁。于年1月8日以颈部疼痛半月，加重伴双下肢感觉、运动及二便障碍4d为主诉入院。患者于入院前15d无明显诱因出现颈部疼痛，就诊于当地中医诊所行针灸治疗（具体部位及过程不详）后出现颈部疼痛加重，四肢未见疼痛、麻木；于入院前4d出现脐水平以下感觉麻木、浅感觉减退及二便障碍，医院并行颈椎MR检查，示C4~T2颈椎管内长条样信号影，C4-5、C5-6椎间盘突出，相应节段椎管狭窄。患者饮食、睡眠尚可，留置导尿，大便干燥，短期内体重未见明显改变。患者及家属为求进一步诊治而来我院，以颈椎管占位性病变待查收入我科。既往体健，15年前曾因外伤行脾切除术，否认高血压、糖尿病、心脏病等，无结核病等传染病接触史。
患者平车推入病房，神清语明，查体合作。脐水平2横指以下感觉麻木，双下肢肌张力稍高。双上肢主要肌肉肌力：三角肌左Ⅳ级、右Ⅳ级；肱二头肌左Ⅴ级、右Ⅴ级；肱三头肌左Ⅲ级、右Ⅲ级；握力左Ⅲ级、右Ⅲ级。双下肢主要肌肉肌力：髂腰肌左Ⅱ级、右Ⅱ级；股四头肌左Ⅱ级、右Ⅱ级；腓肠肌左Ⅱ级、右Ⅱ级；胫前肌左Ⅱ级、右Ⅱ级；长伸肌左Ⅱ级、右Ⅱ级。双侧肱二头肌腱反射正常，双侧肱三头肌腱反射稍亢进，双侧桡骨膜反射稍亢进。左侧膝腱反射及跟腱反射正常，右侧膝腱反射及跟腱反射亢进。Eaton征及Spurling征阳性，双侧Hoffmann征及Babinski征未引出，双侧髌阵挛、踝阵挛未引出。
入院后行MR检查，示C4~T2椎管内条状长T1长T2信号影；C4-5、C5-6椎间盘中央偏右型突出，相应节段椎管狭窄（图1）。
患者于入院当天下午出现双下肢浅感觉消失，肌力0级，感觉平面上升至乳头平面。结合患者入院前针灸治疗后病情进展迅速及MRI表现，考虑为硬膜下出血压迫脊髓。急诊行颈胸段椎管减压内固定术。
手术方法取颈部后正中切口，C3~T3长约15cm。切开皮肤、皮下组织和项韧带，骨膜下剥离、显露棘突和椎板。线锯法纵行切开C3~C6棘突中份，然后于C3~C6双侧椎板上关节突内缘以直径3mm磨钻开骨槽至椎板内层皮质骨，窄骨膜剥离子将双侧棘突和椎板分开并保持一定张力，即可见椎管内硬膜后方及侧方与硬膜粘连并沿硬膜向下延伸的鱼肉状组织，硬膜外正常间隙消失，未见明显出血点及血凝块（图2）。
于T1~T3双侧分别植入椎弓根螺钉，磨钻及咬骨钳咬除T7、T1~T3棘突及椎板，小心分离剩余硬膜外病变组织并如剥树皮样至头尾两侧，用神经剥离子将病变组织挑起后，尖刀小心切除，送病理检查。术中考虑硬膜外转移性肿瘤可能性大，术中向患者家属交待病情。以直径1mm电动磨钻C3~C6双侧棘突根部钻孔后，梯形人工骨（窄面朝向腹侧）放置于撑开的双侧棘突间并以丝线8字捆扎固定，确认人工骨固定牢固，椎板无骨折，椎管明显扩大。选取合适长度钛棒置入椎弓根螺钉U型槽内紧锁顶丝。重建C2肌肉止点，冲洗切口，放置负压引流，逐层闭合创口。
术后给予地塞米松、甘露醇、营养神经等综合治疗。术后第2天颈胸段正、侧位X线片示C3~C6节段可见双开门骨块，C7棘突缺如，T1~T3椎弓根钉-棒系统位置良好（图3）。
术后第5天双下肢感觉开始恢复；术后第14天感觉基本恢复正常，双下肢肌力仍为0级。出院后3、6个月门诊随访，摄X线片。神经功能评价采用日本骨科协会评分（JapaneseOrthopaedicAssociationScores，JOA）。患者双上肢运动、感觉功能恢复正常，双下肢主要肌肉肌力4级、感觉恢复正常，二便未见明显异常。术后6个月JOA评分从术前2分改善为14分。
组织病理学检查：送检结缔组织及脂肪组织中可见多量淋巴细胞浸润，细胞散在及灶性分布，其中可见多量较成熟的浆细胞。间质成分中有增生比较活跃的纤维组织细胞，其中可见游离的小病灶并以小的淋巴细胞为主。免疫组织化学染色（图4）：CD3（多量+），CD20（多量+），CD38（多量+），CD（多量+），LCA（多量+），Ki67（30%），Pax5（+），S-（个别），Kappa（多量+），Lambda（多量+）。本例送检组织中有多量浆细胞增生，且多量表达IgG4、超过IgG阳性细胞的40%，IgG4阳性细胞50个/高倍视野，支持IgG4相关硬化性疾病的诊断。
讨论一、IgG4-RD的诊断标准
鉴于本病的低发病率以及对IgG4-RD认识的不足，临床尚缺乏统一的诊断标准。日本学者Okazaki等[16]于年提出了IgG4-RD的综合诊断标准:（1）临床发现单个或多个器官存在弥漫性或局限性肿胀或肿块；（2）血清学检查提示血清IgG4水平升高(≥mg/L)；（3）组织学检查提示，A明显的淋巴细胞及浆细胞浸润、纤维化，无明显中性粒细胞浸润；BIgG4阳性浆细胞浸润（10个/高倍视野）和（或）IgG4阳性浆细胞/IgG阳性浆细胞40%；C席纹状或漩涡状纤维化；D闭塞性静脉炎。如出现下列情况即可诊断IgG4-RD：（1）+（2），（1）+（3）A、B，（2）+（3）A、B或（3）A~D。
另有学者发现部分非IgG4-RD患者也可有IgG4阳性浆细胞浸润或血清IgG4水平升高；部分有典型IgG4-RD组织学表现的患者并不伴有血清IgG4水平升高[17]。因此，IgG4阳性浆细胞浸润或血清IgG4水平升高可有助于诊断，但并非唯一指标。对于IgG4-RD的诊断需结合临床表现、实验室检查、影像学特征及组织学进行综合评估。本例送检组织中有多量浆细胞增生，且多量表达IgG4、超过IgG阳性细胞的40%，IgG4阳性细胞50个/高倍视野，支持IgG4-RD诊断。
二、IgG4-RD致脊髓压迫的文献报道
IgG4-RD致脊髓压迫在国内尚无文献报道，国外亦仅有3例报告[18,19,20]，极为罕见。Chan等[18]于年报告了1例37岁男性患者，入院后行MR检查示T5~T10水平椎管内长条形硬膜肿块。术后病理报告大量淋巴浆细胞浸润伴间质纤维化和静脉炎，IgG4阳性浆细胞增多且IgG4阳性浆细胞/IgG阳性浆细胞为85%。这也是世界上第一例IgG4-RD致脊髓压迫的病例，并被其命名为IgG4相关硬化性硬脊膜炎（IgG4-relatedsclerosingpachymeningitis，IgG4-RSP），扩大了IgG4-RD的疾病谱，具有重要的意义。Choi等[19]于年报告了1例46岁女性IgG4-RSP患者，MRI示T9~T11水平椎管内硬膜外腔肿物并压迫邻近脊髓，怀疑椎管内恶性肿瘤。术后病理报告非特异性淋巴浆细胞浸润和纤维化，IgG4阳性浆细胞弥漫性浸润(20个/高倍视野)。Sakai等[20]于年报告了1例32岁女性IgG4-RSP患者，入院检查示四肢肌力下降及腱反射亢进、尿崩症和球后视神经炎。MRI示颅内肥厚性硬脑膜炎、下垂体炎及颈段、腰骶段肥厚性硬脊膜炎。术后病理报告淋巴浆细胞浸润及明显纤维化。
三、IgG4-RD致脊髓压迫的诊断难点
经检索文献，尚未发现IgG4-RD致颈胸段脊髓损伤的病例。考虑其临床表现并无特异性，患者就诊时已经出现脊髓压迫症状，亟需具有针对性地进行相关检查，这也为临床医生早期明确诊治带来了不少难题。病程较短、起病较急或已发现其他器官受累的患者，应充分考虑其罹患椎管内IgG4-RD的可能性。早期诊断的重要性不言而喻，MRI可以直接显示病变组织信号及其与周围组织的关系，对椎管内IgG4-RD的定位诊断有重要意义；然而由于病变组织的信号、增强效果、形态及发生部位等表现存在一定的重叠性，给定性诊断造成很大困难。病变组织的长T1、长T2信号并无明显特异性，其影像学特征与硬膜外转移性肿瘤相似，临床上容易发生误诊。此类疾病病情发展较快，常给患者带来严重的神经功能损害，发现有占位性病变应及时手术减压[21]，保护患者神经功能，切除组织送检（病理）以明确诊断、进行全面及时的综合治疗。
综上所述，IgG4-RD由于其受累器官多变，缺乏特异的临床表现、血清学指标及影像学表现，临床诊断仍存在许多困难，且缺乏统一的治疗方案。随着对该病认识的逐步深入，亟待进一步明确相应诊断标准以及更有效的治疗方案，同时对疾病的远期预后进行更精准地评估。因此，针对本病的积极认识具有重要的意义。参考文献（略）
（收稿日期：-11-26）
（本文编辑：万瑜）
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