以下是第一期内容
患者性别：男患者年龄：50简要病史：反复咳嗽、咳痰1月。患者于1月前开始出现反复咳嗽、咳痰。咳嗽为阵发性，咳白色粘痰，无明显气喘。偶有头晕，无胸闷、心悸，无发热，无头痛，无胸痛，无咯血、呕血，无双下肢浮肿，曾在当地诊所就诊，经治疗后仍有咳嗽、咳痰，咽喉疼痛症状，今为进一步治疗到我院就诊，拟「肺部感染」收入我科。体格检查：Ｔ36.8℃，Ｐ65次/分，Ｒ20次/分，ＢＰ/90mmHg，双肺可闻及散在湿罗音，右肺呼吸音稍减弱辅助检查：痰检未找到抗酸杆菌
入院胸片：
华夏览雄临床资料从略。
影像表现、分析及大致意见：
正位片示：
右侧肺门影明显增大，肺门角影消失（黄圈，不除外有肿大淋巴结）；
同侧肺内散在多发小结节及条状影（间质改变），上肺野示有小片状阴影（实质内病变）。可考虑的病变有炎性病变如结核病、真菌感染；肿瘤性病变如浸润性肺腺癌或中心型肺癌合并的阻塞性改变。
胸廓顶部下缘可见不典型肺尖帽（黄箭，符合胸膜增厚）；肋膈角处见弧形影（蓝箭，考虑少量胸腔积液）；无特异性，感染性病变或肿瘤都可合并。
右膈肌升高（红箭，一般常见原因有二，一是肺体积缩小，其二是膈神经麻痹。本例考虑前者可能性大，即右肺存在含气不足）。
气管、双侧主支气管、除正位不易显示的右侧中叶支气管外的诸叶支气管和右侧的中间段支气管（红线之间）、双下叶部分可见的段支气管管腔清晰，无狭窄及占位影。
侧位片看到的信息不是太多，除上述部分征象外，可见叶间胸膜下肺野密度略低（绿箭，即相对正常含气的肺组织带）
试着简单鉴别：
肺结核：本例左肺未见明显异常，右肺病变以肺门为著，肺尖相对清晰，结合临床表现及实验室检查，不予考虑。
剩下的，就是肿瘤或真菌感染。肿瘤的的话，把中心型肺癌后放，首先考虑浸润性肺腺癌。依据：本例右肺三叶受累，但主支气管、上、下叶和中间段支气管通畅，用阻塞性改变所致解释不通。是否有肺段以下阻塞性改变，可能存在：因为一是有右肺含气不足的情况，再就是临床有感染的情况。
其次，不除外真菌感染。
建议：做胸部CT检查。
xylxylxyl本例特点：1、男,患者年龄：50,反复咳嗽、咳痰1月。2、平片：右肺门增大，右肺以肺门为中心见广泛纹理增多、增粗，伴随大量微小结节影、小片影，并见网状影夹杂。
分析：患者中年，病史短，痰检未找到抗酸杆菌，结核可能小；肺门增大，病灶以肺门为中心放射状分布，不支持单纯肺炎；上下叶支气管清晰可见，未见位移，不支持单纯性肺不张。男,50,反复咳嗽、咳痰1月。平片右肺门增大，右肺以肺门为中心见广泛纹理增多、增粗，伴随大量微小结节影、小片影，并见网状影夹杂。考虑肺癌伴癌性淋巴管炎可能大。
鉴别诊断：
1、继发性结核：继发性肺结核以多形性改变为主，病灶位于上下叶后份。
2、大叶性肺炎：病情发展一般为单程，病灶为渗出性，内见空气支气管像，边界模糊。
考虑肺癌伴癌性淋巴管炎可能大。需进一步做CT，痰细胞学检查，肿瘤标志物检查。
以下是患者当日CT部分图像：
_程先进_1.呼吸道感染症状1月（包括上、下呼吸道感染症状，上呼吸道感染症状有咽喉痛）。
2.血象高，超敏C反应蛋白高，CP-IgM弱阳，瘤标全（—）。
3.肺内病灶呈多叶性分布（右肺上、中、下叶、左肺下叶），以右肺上叶为著。
4.右肺上叶出现片状肺实变，肺实变内可见充气支气管影，充气支气管影走行自然，肺实变周围可见磨玻璃密度影，磨玻璃密度影内可见多发支气管扩张。
5.支气管血管束增粗。
6.肺间质性改变。
7.胸片示病灶外围肺野阻塞性肺气肿改变。
8.病灶邻近叶间胸膜无明显牵拉、膨隆、僵硬改变（包括水平裂、右斜裂，横断、冠矢状多方位观察）。
9.右肺门及纵隔腔静脉后气管前、主动脉弓旁、主肺动脉窗、隆突下多发肿大淋巴结。
有呼吸道感染症状，血象高，超敏C反应蛋白高，瘤标全（—），没有抗炎治疗后复查，“肺炎？不是肺炎？”从临床角度应该要首先考虑感染性病变。
肺内病灶呈多叶性分布，有肺实变，肺实变内可见充气支气管影，肺实变周围有磨玻璃密度影，右肺门及纵隔内有多发肿大淋巴结，确实要首先想到浸润性肺腺癌，但是病灶明显呈跨叶分布，病灶邻近叶间胸膜却无牵拉、膨隆、僵硬改变，不符合浸润性肺腺癌特点，肺实变内的充气支气管影主要位于肺门区，且走行自然，无不规则狭窄或扩张、无突然截断改变，也不符合浸润性肺腺癌特点，再者浸润性肺腺癌很少出现肺野外围阻塞性肺气肿，因为浸润性肺腺癌多从先肺野外围胸膜下区生长，然后向肺门方向或横向沿肺泡支架扩展，所以肺腺癌一般不出现像本例这样广泛阻塞性肺气肿（局限性肺气肿或活瓣效应囊腔样改变是可以的），另外浸润性肺腺癌肺实变周围磨玻璃密度影内多呈网格样，而本例是多发的支气管扩张影。
能把浸润性肺腺癌诊断先放后考虑，这为炎性诊断铺平了道路！
右肺有支气管血管束增粗，右肺上叶有肺间质改变，CP-IgM弱阳，这不得不让高少们想到了肺炎衣原体肺炎，肺炎衣原体肺炎CT表现基本同支原体肺炎，不同点是常有支气管扩张及阻塞性肺气肿。
肺炎衣原体肺炎CT表现具有多样性，如肺实变、磨玻璃样改变、支气管血管束增粗及结节等。高少发现肺气肿和支气管扩张在肺炎衣原体肺炎病人中是常见的。肺炎衣原体肺炎是慢性阻塞性肺病的一种重要原因。肺炎衣原体肺炎合并慢性感染的病人存在支气管扩张。有报道认为肺炎衣原体肺炎是一种支气管炎，高少认为长期和反复支气管炎可导致支气管扩张，反复感染肺炎衣原体的患者大多数应存在支气管扩张。
淋巴结肿大，有人统计了33例肺炎衣原体肺炎，其中8例出现了淋巴结肿大，60例支原体肺炎，18例出现了淋巴结肿大，肺门纵隔淋巴结肿大不应作为排除肺炎衣/支原体肺炎依据！
肺炎衣原体肺炎。
1.浸润性肺腺癌：如上所述，不再赘述。
2.淋巴瘤：
udwen董版说的原发性淋巴瘤，高少认为有几个不支持点：一是原发性淋巴瘤病灶内的充气支气管往往呈扩张状态，并且扩张至病灶远侧肺野，二是原发性淋巴瘤平扫纵隔窗上密度较高，稍高于同层胸壁肌肉，三是原发性淋巴瘤磨玻璃密度相对较少，其内很少出现支气管扩张，四是一般不出现阻塞性肺气肿。3.其它：由于篇幅，不再赘述。
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编辑：胡青牛
来源：丁香园论坛
题图来源：站酷海洛
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